Sûreté de fonctionnement : gros pavé ?
Pour garantir la sûreté d'utilisation et de fonctionnement dans le domaine du nucléaire, il
C'est à ce prix que l'on contribue à la qualité d'utilisation des outils, machines et mécaniques... non ?
La vanne qui ne fait pas rire...
C'est le titre de l'article publié le 4 septembre 2013 par le Canard Enchaîné qui relate les (graves) problèmes de montage d'une
"vanne destinée à injecter des additifs chimiques dans un circuit de sécurité" Elle a été montée à l'envers !
"Ce défaut de montage a été tardivement repéré, car, parmi les "facteurs aggravants", les inspecteurs disposaient d'une "documentation de référence peu lisible".
AREVA et le mode d'emploi
Et, plus grave, dans la documentation :
"la position du moteur était erronée" ! Le mode d'emploi était écrit en chinois ?"
(Le Canard Enchaîné du 4.09.2013)
Minimalisme et nucléaire
Gageons que cette documentation n'appliquait pas les principes du _minimalisme_
Pourquoi ?
"Se focaliser sur les véritables tâches de l'utilisateur",
c'est-à-dire :
- appréhender ces tâches dans l'environnement de l'utilisateur (sur son lieu de travail)
- faire une véritable analyse des tâches et des utilisateurs.
(Voir l'article du Dr. Hans van der Meij : Anchor the tool in the task domain .
Analyse des tâches de l'utilisateur
Dans le cas présent, il fallait demander à l'ingénieur/technicien spécialiste des vannes de simuler, dans l'environnement de travail, une installation.
L'idéal est de filmer les manipulations et d'enregistrer les explications de l'expert-métier. Bien entendu, le rédacteur, pendant l'interview, ne se contente pas de commenter "ah oui, ah bon, ah c'est d'accord..."
Mais il lui faut poser les questions les plus saugrenues possibles :
"Pourquoi prenez-vous la vanne par ce côté ? Combien de personnes pour installer la vanne ? Pourquoi vous avez ôté cette vis ? Comment avez-vous pu identifier la bonne vanne ? Où sont les références ? Pouvez-vous me montrer l'alimentation ? Comment vérifier que le montage est correct ? etc."
Illisible ou inintelligible, la documentation ?
Quant à la documentation de référence "peu lisible", on hésite : était-elle peu lisible parce
Elle pêchait peut-être par omission (des esprits chagrins diraient que le rédacteur n'était pas très au fait de l'installation de vannes, alors il s'est contenté de documenter un minimum pour ne pas se tromper -ou se fatiguer à faire des recherches- MAIS ce sont là des propos de MAUVAIS ESPRITS...).
Supputations : comment en est-on arrivé à cette grave erreur ?
On peut fort bien s'imaginer que le rédacteur n'a pas vu ni manipulé la vanne et qu'il se soit contenté d'une illustration (fiche produit). A partir de là, il a probablement _imaginé_ comment l'installer sur les circuits existants. Ce qui expliquerait une autre grosse bévue relevée dans le rapport d'inspection :
"Pas de connaissance de l'existence de différences de diamètre entre les orifices"...
Conclusion : le minimalisme dans la réalité
La documentation basée sur les principes du minimalisme, ce n'est pas le rédacteur qui s'investit de façon _minimaliste_ dans son job, mais au contraire, celui qui fait des recherches approfondies et précises sur l'environnement de travail de l'utilisateur pour lui fournir une documentation correspondant à ses besoins !
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N.B Évalué à son lancement en 2005, à 3,3 milliards d'euros, l'EPR devrait finalement revenir à 8,5 milliards d'euros. Des malfaçons ont émaillé sa construction. Un exemple : les consoles du bâtiment réacteur - 45 appendices destinés à soutenir un pont roulant - présentaient des défauts de soudure (quotidien Ouest-France du 6 septembre 2013)
